Dom zdravlja __________________________
SANITARNI UPITNIK
U slučaju javljanja osoba koji dolaze iz epidemijom ugroženih zemalja ili su bili u kontaktu sa takvima dužni su dati osobne podatke, kao i podatke o zdravstvenom stanju. Molimo vas da popunite sljedeći upitnik u svrhu izdavanja rješenja o samoizolaciji i zdravstvenom nadzoru.
- Ime i prezime pacijenta_____________________________
- Datum rođenja_______________ Mjesto______________
- JMBG:___________________________________________
- Državljanstvo______________________________________
- Adresa stanovanja u BiH ____________________________
- Broj telefona:______________________________________
- Država iz koje dolazi:________________________________
- Datum dolaska:_____________________________________
Razlog za a izdavanje rješenja:
1. dolazak iz epidemijom ugroženih zemalja
2. kontakt s osobom iz epidemiološko ugroženih zemalja
3. simptomi koji ukazuju na COVID-19
4. kontakt sa zaraženom COVID-19
5. ostalo ______________________
Anketu uradila:______________________________broj telefona:______________________
Datum:_________________
M P P o t p i s