SANITARNI UPITNIK

Uncategorized

Dom zdravlja   __________________________

                                        SANITARNI   UPITNIK

U slučaju javljanja osoba koji dolaze iz epidemijom ugroženih zemalja ili su bili u kontaktu sa takvima dužni su dati osobne podatke, kao i podatke o zdravstvenom stanju. Molimo vas da popunite sljedeći upitnik u svrhu izdavanja rješenja o samoizolaciji i zdravstvenom nadzoru.

  • Ime i prezime pacijenta_____________________________
  • Datum rođenja_______________ Mjesto______________
  • JMBG:___________________________________________
  • Državljanstvo______________________________________
  • Adresa stanovanja u BiH ____________________________
  • Broj telefona:______________________________________
  • Država iz koje dolazi:________________________________
  • Datum dolaska:_____________________________________

  Razlog za a izdavanje rješenja:

1.  dolazak iz epidemijom ugroženih zemalja

2.   kontakt  s osobom iz epidemiološko ugroženih zemalja

3.   simptomi koji ukazuju na COVID-19

4.   kontakt sa zaraženom COVID-19

5.   ostalo ______________________

Anketu uradila:______________________________broj telefona:______________________

Datum:_________________

                                                       M P                               P o t p i s

Komentariši

Vaša email adresa neće biti objavljivana. Neophodna polja su označena sa *